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    多措并舉破解基層醫療衛生人才短缺之困

    作者:sxlsyl 來源: 日期:2021-08-06 15:44:00 人氣:

    “;、強基層、建機制”是實現健康中國目標的核心策略。目前,我國基層醫療衛生機構主要由城市社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院及村衛生室、診所、門診部等組成。我國基層醫療衛生機構作為城鄉三級醫療衛生服務網絡的“網底”,發揮著居民健康“守門人”的重要作用,是筑牢我國醫療、疾控、婦幼保健體系的基礎,在推行分級診療、醫聯體建設、公共衛生疫情防控等工作中都必須依靠“強基層”來落實,是切實促進基本醫療衛生服務公平的重要保障。近年來,基層衛生健康工作取得了積極進展,基層服務體系進一步完善,基層健康扶貧成效顯著。然而在我國基層醫療機構的發展過程中,基層醫療衛生人才隊伍建設仍然存在著諸多問題。為此,可從拓展人才引進渠道、完善激勵機制等入手,加強基層醫療衛生人才隊伍建設。

    基層醫療衛生人才隊伍建設存在的問題

    數量不足,尤其是全科醫生短缺。據《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》要求,“到2020年,每千常住人口基層衛生人員數達到3.5人以上”。最新統計顯示,2019年末該比值為2.97左右,距離目標還有73.9萬人的缺口。此外,《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》指出,“到2020年,城鄉每萬居民擁有2至3名合格的全科醫生;到2030年,城鄉每萬居民擁有5名合格的全科醫生”。據統計,截至2019年底,我國每萬人口擁有全科醫生數已上升到2.61人,初步完成了短期目標,但與2030年的目標還有近一半的差距。平均每村鄉村醫生數量、每千農村人口鄉村醫生數量更是處于逐年下降狀態,截至2019年末,全國鄉村醫生和衛生員共有84.2萬人,較上一年減少6.5萬人。因此,無論是基層衛生人員總數還是特定專業人員數量,目前都存在一定的缺口。

    年齡結構老化,后繼無人問題突出。近幾年,隨著國家定向培養等政策的實施,基層醫務人員的年齡結構老化問題在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心得到緩解。但對于村衛生室而言,鄉村醫生年齡結構老化問題仍未實現實質性突破。作為我國基層醫療服務體系的重要組成部分,鄉村醫生與所服務的村民在同一片土地朝夕相處,相互之間知根知底,是最貼近億萬農村居民的健康“守護人”。有關調查研究顯示,2018年我國超過1/4的鄉村醫生年齡在60歲及以上,小于35歲的僅占5%,部分鄉鎮60歲及以上村醫占比甚至達到80%。伴隨而來的則是老一批鄉村醫生退休后,村衛生室可能面臨后繼無人的困境。

    專業配置不合理,應急處理能力不足。在人力資源配置上,基層醫療衛生機構存在專業結構的偏離與不合理的問題。當前全國各地基層衛生人員配置比例中,全科醫師、公衛醫師、護士、藥劑師、醫技人員等醫療輔助專業的人員配置相對較低。當面對突發公共衛生事件時,部分基層醫療衛生機構的識別能力欠缺、信息上報不及時、應急處理能力不足,分診預檢功能不足以應對重大疫情。

    專業素質較低,服務能力不強。根據醫學人才的成長規律和樹形結構理論,醫學人才可分為“基底—樹干—樹冠”,以此為人力資源分析和管理的依據。根據《2019年中國衛生健康統計年鑒》,我國基層醫療衛生機構人才結構不合理、人才樹培育欠佳、人才梯隊比例失衡。在社區衛生服務中心,作為“樹冠”的高級職稱人才僅占總人數的5.1%,本科及以上學歷人員占比僅為33.8%;在鄉鎮衛生院則數值更低,分別為2.2%和15.0%?梢,當前我國基層醫療衛生人才隊伍“三低”(學歷低、職稱低、專業水平低)現象普遍存在,相較于城市社區衛生服務中心,農村鄉鎮衛生院的問題更為突出。

    繼續教育流于形式,質量不高。繼續醫學教育是繼醫學院校教育和學歷教育之后,以學習新知識、新理論、新技術和新方法為主要內容的一種終身性、連續性的醫學教育制度。在人員自身專業素質不足的背景下,繼續醫學教育成為提升基層衛生人員素質的重要途徑之一。然而在實踐過程中,繼續醫學教育也暴露出一些弊端,如培訓內容與實際工作需要不符、培訓時間長、培訓內容重復等問題較為突出。同時,由于對培訓機構的資質認定環節管控不夠嚴密,導致培訓機構魚龍混雜,影響基層醫務人員業務水平的提升。

    人才管理機制不健全,人才隊伍不穩定。據了解,基層醫療衛生機構僅參與申報,后期的招考、面試、人員調配等與其并無關聯,這對基層選用適宜之才形成了障礙,基層在人才招聘方面的自主權未得到落實。從人才使用看,其晉升渠道、職稱評審、考核要求、薪酬制度等與基層發展不相適應,導致人才隊伍不穩定,尤其是醫務人員流失較嚴重。

    需要明確指出的是,部分地區“以人員借調之名,行占用基層編制之實”,已成為目前制約基層衛生人才管理的最大瓶頸。一是人才流失使得基層衛生人員數量減少,導致醫療衛生服務開展存在困難;二是占用了基層的編制,致使基層無法招收可用可留之人;三是借調人員關系仍在基層,占用了基層職稱評定的名額;四是借調人員工資發放、養老金繳納給基層帶來資金壓力。

    基層醫療衛生人才的憂慮與風險

    收入水平較低,導致基層醫療衛生機構引人留人困難;鶎俞t療衛生機構的職能在于基本醫療和公共衛生,因此無論是從業務范圍還是就診人數來看,機構的整體醫療收入都遠低于公立醫院,醫務人員的收入水平自然也與公立醫院醫務人員存在差距,而這一差距在鄉村醫生群體中尤為突出。村醫收入主要由診療費用、基本公共衛生項目服務費用、基本藥物補助費用、非基本藥物收入、鄉村醫生專項補助等構成。根據調查,村醫普遍反映其生存問題尤其是收入問題較為嚴峻,究其原因主要有以下三方面:一是基藥制度實施后,非基藥的比例大幅下降,而基藥又只能零差價銷售,從銷售藥品中獲得的收入大大減少;二是隨著城市化進程的加快,進城務工的農民越來越多,農村的常住人口數量在減少,由此帶來部分按人頭核算撥付的經費數額減少;三是醫療收費項目的減少,直接縮小了收入來源的范圍。因此,在一個相對較低的收入水平下,基層醫療衛生機構對適宜人才的吸引力不足,人員穩定性較差。

    對醫療風險的憂慮制約了基層人才隊伍發展;鶎俞t療衛生機構的診療對象多為常見病、慢性病患者,但從全國范圍來看,亦不乏醫療事故與醫療糾紛。相比于二級醫院與三級醫院而言,基層醫療衛生機構尤其是村衛生室對醫務人員的支持能力相對較弱,組織調解能力相對有限。部分村醫存在未購買醫師責任保險的情況,一旦出現醫療糾紛只能與患者自行調解;部分村醫雖有購買醫師責任保險,但由于保險額度較低、理賠流程較為繁瑣,其發揮的作用依然有限。在這一背景下,對醫療風險的憂慮成為制約基層人才隊伍發展的重要因素。

    鄉村醫生養老保險制度仍需要完善。這一問題主要在鄉村醫生群體間反映強烈。許多村醫都是上世紀60年代從赤腳醫生開始的,在這個崗位上堅守奉獻到老。然而由于管理體制變化或改革導致的身份認同問題,村醫依舊是幾十年前那個“半農半醫”的身份,使得其養老保障問題至今仍未得到很好解決。部分城鎮戶口的村醫尚且可以自費繳納“五七工”養老保險,農村戶口的村醫則只能與農民的養老待遇相同。這一問題不僅使村醫這一職業的吸引力大打折扣,更是我國廣大鄉村醫生的現實需求。

    管理體制不同導致人員工作積極性欠缺。從事公益服務的事業單位可細分為公益一類事業單位和公益二類事業單位。公益一類事業單位實行全額撥款,在審批編制內設崗,工資總額確定,而且不能有自營收入;公益二類實行差額撥款,在備案編制內設崗,工資一般不由財政負擔,可以發放獎金,單位還可以另行開展自營業務。簡要概括,即公益一類事業單位保障性更強,但自主性較差;公益二類事業單位自主性更強,但保障性較差。在兩套管理體制下運行的機構,從行政管理人員到臨床醫務人員,其工作積極性有非常大的差別,面臨的困難也各不相同。對全額撥款單位,不論做多做少,工資統一由財政負擔,在分配制度存在“大鍋飯”且實發工資未按績效考核進行分配的情況下,人員工作積極性欠缺,甚至有部分管理人員對分配體制存在較大憂慮。對于差額撥款單位,雖然有績效工資、獎金分配等制度帶來的工作驅動力,但由于政府對相應制度的具體實施方案還未落地,加之基層機構本身運行存在阻礙,人員薪酬發放與工作積極性隨之受到影響。

    多措并舉加強基層醫療衛生人才隊伍建設

    拓展人才引進渠道,壯大基層人才隊伍。一是政府部門要進一步關注基層醫療衛生機構人力資源狀況,對基層醫療衛生人才隊伍建設等相關問題進行把脈、診斷、開方,并考慮將其納入政府績效考核。二是要簡化招聘程序,放寬?茖W歷崗位開考比例要求,對于部分緊缺的?、輔助學科的專業人員及本科以上醫學院校畢業生,可實施政策優惠,使其直接入編入崗。三是推進事業單位改革,可試點推行按公益一類事業單位核定,實行公益二類事業單位管理的做法。按公益一類事業單位核定,可保障財政的穩定投入,維持基層醫療衛生機構基本運行;按公益二類事業單位管理,則賦予了機構更多自主權,其中就包括靈活的人事管理權。

    依托醫聯(共)體,提高基層人才隊伍專業素質與服務能力。針對基層醫療衛生人才隊伍的“三低”問題,建議基層自身要“造好孵化器”,做好人才培養工作,提升人員的能力素質。一是要認真落實衛生技術人才的繼續教育工作,可將繼續教育完成率納入基層醫療衛生機構的績效考核項目。二是繼續做好縣域醫共體建設,通過上級醫院專家下基層、基層人才進入上級醫院進修的雙向交流機制,帶動基層衛生人才整體素質的提升。三是深入開展城鄉對口支援工程,實現從“輸血”到“造血”的轉變。對城鄉醫療衛生對口支援進行系統改革,改變“人走技術就停滯、設備就閑置”的現象,培養一支愿承擔、有能力、可支撐的本土衛生隊伍。四是增設人員培訓經費;鶎有l生人員的成長需求較公立醫院更為強烈,但他們通常需要利用自己的休息時間進行學習,而且派出進修學習期間基本收入難以保障。因此,建議政府增設人員培訓經費,既能保障人員培訓期間的基本工資水平,又能對人才培訓起到一定的激勵作用。

    完善激勵機制,提高基層人才隊伍的穩定性與積極性。一是職稱晉升向基層傾斜?山ⅰ半p軌制”,單獨設立基層衛生高級職稱序列,并根據基層衛生工作的實際情況制定晉升標準。二是落實基層績效考核體系。建議政府出臺具體的績效考核方案,細化到具體的考核目標、內容、方式等,并加強對基層績效考核情況的監督,將政策真正落地。三是規范管理借調人員。針對以借調之名占基層編制作為個人職業跳板的現象,衛生行政部門應加大監管與處罰力度,防止“鉆空子”行為,保障基層的用人權益。

    因專業制宜,加強基層醫療衛生人才隊伍保障與職業認同。對于鄉村醫生而言,全方位加大保障力度。一是從職業身份入手解決養老保障難題,建議實行村衛生室人事制度鄉村一體化管理,逐步將鄉村醫生納入城鎮職工醫療保險,使其走上職業化道路,擺脫無組織依靠、半農半醫的尷尬處境。二是全面保障收入待遇,可提高診療費用、提高基本公共衛生服務項目經費中給到村醫部分的比例、落實基藥補助經費等。三是有組織地解決醫療風險問題,實現鄉村醫生的醫師責任保險全覆蓋,探索商業保險等第三方保險的引入,為村醫分擔部分職業風險。

    對于全科醫生和公衛醫師而言,加大人才培養力度。一是積極探索訂單定向的培養模式。對定向工作服務期限,建議規定為至少5年(不含規培),并完善毀約賠付條款,以規避人才完成學業后“留不住”“用不著”的現象。對投入使用的定向人才進行定期跟蹤評估,及時發現問題、總結經驗,并在后一批定向培養人才模式中反饋修正。二是將全科醫學建設成真正的臨床醫學二級學科,讓醫學生在本科階段就接觸到全科醫療服務,培養其專業興趣與工作勝任力。加快編寫體現全科醫學特點、適合崗位規范要求的科學、規范的教材,并加強對社會學、法學、心理學、公共衛生等方面知識的培訓。

    (作者為華中科技大學健康政策與管理研究院院長、同濟醫學院教授)

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